Γόμπου Αθηνά
Νεφρολόγος
Επιστημονικά Υπεύθυνη Μονάδας Τεχνητού Νεφρού, Τμήματος Πλασμαφαίρεσης & Λιπιδοαφαίρεσης ΙΑΣΩ Θεσσαλίας
E-mail: athinagom@yahoo.gr
Τα τελευταία χρόνια, χάρη στην εξέλιξη της ιατρικής και στην ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας, οι νεφροπαθείς ασθενείς έχουν πλέον ένα πολύ υψηλότερο προσδόκιμο ζωής.Έχει έτσι δημιουργηθεί ένας πληθυσμός υπερήλικων ασθενών με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια οι οποίοι θα μπορούσαν να είναι υποψήφιοι λήπτες για μεταμόσχευση.
Στις μέρες μας,διανύουμε την περίοδο της μεταβολικής γηριατρικής νεφρολογίας.Το 50% των ασθενών που εντάσσονται στο πρόγραμμα εξωνεφρικής κάθαρσης είναι άνω των 65 ετών με μέσο όρο ηλικίας κατά την ένταξη τα 70 χρόνια.Οι ασθενείς άνω των 70 αποτελούν την ηλικιακή ομάδα που αυξάνεται με το μεγαλύτερο ρυθμό στις αναπτυγμένες χώρες. Σχεδόν το 25% των ασθενών που υποβάλλονται σήμερα σε εξωνεφρική κάθαρση είναι άνω των 75 ετών.
Παράγοντες που επηρεάζουν τη λήψη της απόφασης
Η απόφαση της μεταμόσχευσης καθορίζεται από τη συνολική αποτίμηση της κατάστασης της υγείας του υποψηφίου και του γενικότερου περιβάλλοντος του καθώς και από την ηλικία του ασθενούς σε σχέση με τον χρόνο αναμονής.Ένας ασθενής άνω των 65 με χρόνο αναμονής άνω των 5 ετών διατρέχει τον κίνδυνο να μην βρίσκεται στη ζωή όταν θα βρεθεί ο κατάλληλος δότης.Από τη στιγμή που ο αριθμός των υπερήλικων υποψηφίων αυξάνεται και δεδομένης της έλλειψης δοτών, ο χρόνος αναμονής των ασθενών στη λίστα επιμηκύνεται.
Το πλεονέκτημα της μεταμόσχευσης στους υπερήλικες είναι η σοβαρή βελτίωση του προσδόκιμου επιβίωσης που φτάνει κατά μέσο όρο τα 5 χρόνια σε άτομα από 60 έως 75 ετών. Άνω των 65 ετών το προσδόκιμο επιβίωσης διπλασιάζεται σε σχέση με το προσδόκιμο εκείνων που είναι σε εξωνεφρική κάθαρση.
Να σημειωθεί εδώ οτι αν ο υπερήλικας λήπτης επιβιώσει, η λειτουργία του μοσχεύματος είναι εφάμιλλη με εκείνη σε νεότερους ασθενείς, γεγονός που ενθαρρύνει τις μεταμοσχεύσεις σε νεφροπαθείς άνω των 70 ετών.
Η ηλικία από μόνη της δεν μπορεί να αποτελεί αντένδειξη για τον αποκλεισμό ενός νεφροπαθούς από τη μεταμόσχευση. Οφείλουμε,επίσης, να διαχωρίσουμε εδώ την πραγματική ηλικία από τη βιολογική, με την προϋπόθεση της επάρκειας των μοσχευμάτων και μιας γενικότερα καλής συνολικής κατάστασης της υγείας του νεφροπαθούς.
Συμπερασματικά,αποτιμώντας τις δυσκολίες που αντιμετωπίζουν οι υπερήλικες που βρίσκονται σε αιμοκάθαρση, η μεταμόσχευση οφείλει να είναι μία διαθέσιμη επιλογή στο νεφροπαθή ασθενή μεγάλης ηλικίας με την προϋπόθεση να πληρεί τις ιατρικές προϋποθέσεις. Φαίνεται επίσης λογική και ηθικά αποδεκτή η χρήση οριακών νεφρών για ηλικιακούς ασθενείς.
Μοσχεύματα και κριτήρια λήψης
Τόσο στις ΗΠΑ όσο και στην Ευρώπη χρησιμοποιούνται πάνω από δεκαετία μοσχεύματα από βιώσαντες δότες που δεν είναι «ιδανικοί» και χαρακτηρίζονται ως «αποβιώσαντες» δότες με διευρυμένα κριτήρια.
Οι νεφροί που προέρχονται από αυτούς χαρακτηρίζονται ως «οριακοί». Πρόκειται για δότες 60 ετών και άνω ή για δότες μεταξύ 50 έως 59 ετών που όμως συγκεντρώνουν 2 από τα εξής 3 κριτήρια:
- Κρεατινίνη πάνω από 1,50 mg/dl
- Θάνατος από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
- Ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης
Στις ΗΠΑ οι νεφροί αυτοί δίνονται με κριτήριο το χρόνο αναμονής στη λίστα.
Στην Ευρώπη δίνονται με κριτήριο τις ηλικίες δότη-λήπτη,δηλαδή σε ασθενείς της ίδιας ομάδας ηλικίας (π.χ. νεφροί αποβιώσαντων δοτών άνω των 65 ετών δίδονται σε λήπτες ομοίως άνω των 65-agematching -.eurotransplant“oldforold”.)
Με την πολιτική αυτή δηλαδή τη χρήση οριακών νεφρών υπάρχουν περισσότερα μοσχεύματα διαθέσιμα και μειώνεται ο χρόνος αναμονής στη λίστα. Εφόσον εγγραφούν στη λίστα οι ηλικιωμένοι ασθενείς, έχουν τις ίδιες πιθανότητες με τους νεότερους ασθενείς για να μεταμοσχευθούν και μάλιστα θεωρείται ότι έχουν το βραχύτερο χρόνο αναμονής από όλες τις ομάδες ηλικιών, αφού υπάρχει αφθονία «οριακών» μοσχευμάτων και η νομοθεσία επιτρέπει τη διάθεση τους με σχετική ευκολία. Επιπλέον υπό ορισμένες προϋποθέσεις το «οριακό» μόσχευμα έχει παρόμοια επιβίωση με τα μοσχεύματα που δίνονται με τις συνηθισμένες διαδικασίες και μάλιστα παρά την έλλειψη καλής συμβατότητας στα HLA.
Αποτελέσματα μεταμόσχευσης
Οι πιθανότητες της καλής έκβασης είναι αυξημένες:
- Όταν πρόκειται για την πρώτη μεταμόσχευση (δηλαδή είναι μικρότερες επί επαναμεταμόσχευσης).
- Όταν ο χρόνος ψυχρής ισχαιμίας είναι σύντομος.
- Όταν δεν υπάρχει τραυματισμός του νεφρού κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης.
- Όσο συντομότερα λειτουργήσει το μόσχευμα μετεγχειριτικά.
Ειδικά ο χρόνος ψυχρής ισχαιμίας έχει μεγάλη σημασία για τους οριακούς νεφρούς. Με την οργάνωση και τη βραχύτητα διαδικασίας τοποθέτησης, οι βλάβες του μοσχεύματος από τον παρατεταμένο χρόνο ψυχρής ισχαιμίας μπορούν να μειωθούν, οπότε αμβλύνεται η δυσμενής επίδραση της ηλικίας του δότη.Είναι επίσης σημαντικό, η όλη διαδικασία να αντιμετωπίζεται ως επείγουσα ως προς το χρόνο.
Προσδόκιμο επιβίωσης μετά τη μεταμόσχευση
Τα άτομα 60 έως 74 ετών«κερδίζουν» 5 χρόνια, ενώ ασθενείς των 60 έως 64 ετών «κερδίζουν» 4,3 χρόνια, οι ασθενείς σε ηλικία 65 έως 69 ετών 2,8 χρόνια και οι ασθενείς 70 έως 74 «κερδίζουν» 1 επιπλέον χρόνο ζωής. Στους μεταμοσχευμένους άνω των 65 ετών, το προσδόκιμο επιβίωσης διπλασιάζεται (από 3,7 σε 7,6 χρόνια) σε σχέση με το προσδόκιμο αυτών που μένουν στη λίστα αναμονής. Ακόμα και οι ασθενείς άνω των 75 έχουν καλύτερο προσδόκιμο ζωής (5,9 έναντι 4,5 των ασθενών που μένουν στην εξωνεφρική κάθαρση), αλλά και σε σχέση με τους ασθενείς της λίστας έχουν κατά 40% μικρότερο κίνδυνο θανάτου ακόμα και για τους διαβητικούς και αγγειακούς ασθενείς.
Χρειάζεται χρόνος, εμπειρία και μελέτες, για να απαντηθούν κρίσιμα ερωτήματα επιστημονικής, οικονομικής και ηθικής φύσεως,όπως π.χ:
«Ο ασθενής των 75 ή άνω των 75 είναι πολύ ηλικιωμένος για να μεταμοσχευθεί;»
«Μήπως πρέπει να θέσουμε ένα όριο ηλικίας, πέραν του οποίου είναι λογικό και σκόπιμο να αποφεύγεται η μεταμόσχευση;»
«Είναι νόμιμο και ηθικό να χρησιμοποιούνται οριακά μοσχεύματα για τους ηλικιωμένους;»
«Δικαιολογείται να αναπτυχθεί πρόγραμμα των μεταμοσχευμένων από ζώντες δότες;»
Συμπερασματικά, πρέπει να πούμε ότι σήμερα είμαστε πολύ αισιόδοξοι όσον αφορά τις εξελίξεις στο χώρο των μεταμοσχεύσεων. Ειδικότερα στις μεταμοσχεύσεις στους υπερήλικες ασθενείς, τόσο η νομοθεσία όσο και οι τεχνικές και ιατρικές εξελίξεις, μπορούν να εγγυηθούν μία όλο και υψηλότερη ποιότητα ζωής.