Γόμπου Αθηνά MDPhD
Νεφρολόγος
Επιστημονικά Υπεύθυνη ΜΤΝ,
Τμήματος Πλασμαφαίρεσης& Λιπιδοαφαίρεσης ΙΑΣΩ Θεσσαλίας
E–mail:athinagom@yahoo.gr
Εισαγωγή
Η θεραπεία αντικατάστασης πλάσματος (TherapeuticPlasmaExchange, TPE) είναι εξωσωματική τεχνική κάθαρσης αίματος, σχεδιασμένη για απομάκρυνση μεγάλου μοριακού βάρους ουσιών, όπως παθογόνων αντισωμάτων, ανοσοσυμπλεγμάτων, κρυοσφαιρινών, ελαφρών μυελοματικών αλυσίδων, ενδοτοξινών και λιποπρωτεινών. Βασικός σκοπός της ΤΡΕ είναι η απομάκρυνση των ουσιών αυτών, με στόχο την υποχώρηση της παθολογικής διαδικασίας που σχετίζεται με τη παρουσία τους. Η μέθοδος μπορεί να συμβάλλει στην ενίσχυση του Δικτυοερυθροκυτταρικού Συστήματος, στην ενεργοποίηση λεμφοκυτταρικών κλώνων, με αποτέλεσμα καλύτερη απάντηση στη θεραπευτική αντιμετώπιση με κυτταροτοξικά φάρμακα, καθώς και στη χορήγηση μεγάλου όγκου πλάσματος (όπως στη Θρομβωτική Θρομβοπενική Πορφύρα) χωρίς τον κίνδυνο αύξησης του ενδαγγειακού όγκου.
Για την εφαρμογή της μεθόδου θα πρέπει να υφίσταται μια από τις παρακάτω προϋποθέσεις:
- Η προς απομάκρυνση ουσία θα πρέπει να είναι αρκετά μεγάλη (ΜΒ ˃ 15.000) οπότε άλλες μέθοδοι κάθαρσης αίματος λιγότερο δαπανηρές, όπως η αιμοδιήθηση ή η αιμοκάθαρση με υψηλής διαβατότητας μεμβράνη(highflux), δεν θα είναι αποτελεσματικές
- Η προς απομάκρυνση ουσία θα πρέπει να έχει σχετικά μεγάλη ημιπερίοδο ζωής, έτσι ώστε η θεραπεία με ΤΡΕ να μειώνει τη συγκέντρωση της στον ορό.
- Η ουσία που πρέπει να απομακρυνθεί να είναι άκρως τοξική και ανθεκτική σε θεραπευτική αντιμετώπιση ρουτίνας ώστε η άμεση απομάκρυνσή της να είναι αναγκαία.
Παραλλαγές της μεθόδου
- Στη πλασμαφαίρεση το πλάσμα διαχωρίζεται μέσω μεμβράνης φίλτρου και στη συνέχεια διηθείται μέσω μιας δεύτερης μεμβράνης, η οποία κατακρατά λευκωματίνη και διαχωρίζει μακρομόρια όπως IgE, IgA, IgM, Ανοσοσυμπλέγματα κα χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες (LDL).Μετά την απομάκρυνση των μακρομορίων το καθαρμένο πλάσμα επιστέφει στον ασθενή.Η αντικατάσταση του πλάσματος, όταν χρειάζεται, γίνεται συνήθως με φρέσκο καταψυγμένο πλάσμα (FFP) ή διάλυμα λευκωματίνης.
- Η κρυοδιήθηση πλάσματος είναι νέα μέθοδος, η οποία χρησιμοποιείται για τη θεραπευτική απομάκρυνση μακρομορίων που καθιζάνουν στο ψύχος. Μετά τη διήθηση του αίματος μέσω ειδικών μεμβρανών και το διαχωρισμό του πλάσματος, το τελευταίο ψύχεται διηθούμενο μέσω ειδικού φίλτρου.
- Τρίτη μορφή απομάκρυνσης παθογόνων μακρομορίων είναι η ανοσοπροσρόφηση, κατά την οποία το ήδη διαχωρισμένο πλάσμα μέσωμεμβράνης διαχωρισμού πλάσματος διέρχεται από προσροφητικές στήλες εμπλουτισμένες με αντιγόνα, όπως τη πρωτεΐνη Α1 του σταφυλόκοκκου που δεσμεύει IgG ή με πολυδύναμα αντιγόνα που δεσμεύουν συγκεκριμένα αντισώματα (anti-DNA, αντισώματα) ή με χημικής συγγένειας προσροφητικό υλικό, όπως θειούχο δεξτράνη με αρνητικά φορτία που χρησιμοποιείται για την απομάκρυνση (LDL).
Όπως όλες οι θεραπευτικές παρεμβάσεις έτσι και η πλασμαφαίρεση δεν είναι άμοιρη επιπλοκών. Οι επιπλοκές της μεθόδου συνήθως είναι ήπιες και αντιμετωπίζονται συμπτωματικά. Από τις πλέον σοβαρές θεωρούνται: η μετάδοση λοιμώξεων, αλλεργικές αντιδράσεις, συμπτωματική υπόταση, πυρετικές αντιδράσεις, υπασβεστιαιμία, αρρυθμίες και τοξικότητα από τα κιτρικά.
Ο κίνδυνος θανατηφόρων συμβαμάτων κατά την πλασμαφαίρεση είναι ιδιαίτερα μικρός υπολογιζόμενος σε ένα θάνατο/1000 συνεδρίες και οφείλεται κυρίως σε ένα σύνδρομο οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας, που εκδηλώνεται ως μη ανατάξιμο οξύ πνευμονικό οίδημα, άγνωστης – προς το παρόν – αιτιολογίας.
Ιστορική Αναδρομή
Επειδή οι θεραπευτικές διαδικασίες χρειάσθηκαν κόπους και χρόνια για να έχουν την μορφή που σήμερα βλέπουμε, ας θυμηθούμε για λίγο πως ξεκίνησε η όλη διαδικασία.
Η λέξη ΑΦΑΙΡΕΣΗ χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τους Abel, Rowntree, and Turner το 1914 οι οποίοι υπήρξαν οι πρώτοι που προσπάθησαν την αφαίρεση πλάσματος σε σκύλους και ο όρος έκτοτε επικράτησε διεθνώς.
Το 1914 γεννήθηκε η πρώτη ιδέα και στη συνέχεια έγινε η πειραματική προσπάθεια και το 1970 πραγματοποιήθηκε η πρώτη θεραπευτική εφαρμογή της.
Στις διεθνείς λοιπόν δημοσιεύσεις χρησιμοποιείται η λέξη “apheresis” η οποία προέρχεται από την Ελληνική λέξη «αφαίρεση»που σημαίνει «διαχωρίζω» ή «παίρνω κάτι με τη βία».
Το 1940 ο καθηγητής E.J Cohn από την Ιατρική σχολή του Harvard σχεδίασε φυγόκεντρο πλάσματος που βασιζόταν στη φυγόκεντρο γάλακτος του DeLaval με σκοπό την κάλυψη αναγκών μεγάλων ποσοτήτων πλάσματος που υπήρχαν κατά το 2ο παγκόσμιο πόλεμο.
Το 1944 οι Co Tui και οι συνεργάτες τους έδειξαν ότι η συχνή πλασμαφαίρεση αιμοδοτών μπορεί να καλύψει τις ανάγκες πλάσματος στην περίοδο του πολέμου.
Η πλασμαφαίρεση χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά θεραπευτικά το 1952 για τον έλεγχο υπεργλοιότητας του πλάσματος σε ασθενή με πολλαπλόμυέλωμα.Δέκα χρόνια αργότερα ο μηχανικός G. Jodson σχεδίασε και κατασκεύασε, σε συνεργασία με τον γιατρό E. Freireich, φυγόκεντρο διαχωρισμού η οποία βελτιώθηκε αργότερα με την βοήθεια της ΙΒΜ και του Εθνικού Ινστιτούτου Καρκίνου στο Huston το 1965(Cobe Spectra).
Στην αρχή, οι διαχωριστές πλάσματος χρησιμοποιήθηκαν για συλλογή αιμοπεταλίων και πολυμορφοπυρήνων από αιμοδότες. Και μόλις το 1970 η πλασμαφαίρεση άρχισε να χρησιμοποιείται για θεραπευτικούς σκοπούς.
Δέκα χρόνια αργότερα, το 1980 εμφανίσθηκε στην ελληνική ιατρική κοινότητα.
Η Θεραπευτική Πλασμαφαίρεση είναι πλέον μία θεραπευτική μέθοδος για αρκετές ομάδες νοσημάτων και εμπλέκει αρκετές ιατρικές ειδικότητες.
Οι λειτουργίες του πλάσματος είναι πολλαπλές: Μεταφορά των κυτταρικών στοιχείων του αίματος, ερυθρά αιμοσφαίρια, λευκά και αιμοπετάλια, των ορμονών, των αντισωμάτων των ηλεκτρολυτών και των πρωτεϊνών με πολλαπλές λειτουργικές ιδιότητες. Η πλασμαφαίρεση γίνεται όταν χρειάζεται να απομακρύνομε παθολογικά στοιχεία του πλάσματος (αντισώματα,ανοσοσυμπλέγματα)ή και φυσιολογικά τα οποία ευρίσκονται σε αυξημένες ποσότητες όπως τα λιπίδια και αποτελούν κίνδυνο για την επιβίωση των ασθενών.
Η θεραπευτική πλασμαφαίρεση άλλαξε την πορεία πολλών νοσημάτων όπως αυτή της ιδιοπαθούς θρομβοπενικής πορφύρας, νοσημάτων με μεγάλη θνησιμότητα. Σήμερα η διαδικασία της αφαίρεσηςπεριλαμβάνει: αφαίρεσηπλάσματος,πλασμαφαίρεσηαφαίρεσηκυττάρων, ερυθραφαίρεση λευκαφαίρεση, συλλογή προγονικών κυττάρων(stem cell collection), αιμοπεταλιοαφαίρεση αφαίρεση ουσιών:HDL-αφαίρεση, ανοσοπροσρόφηση, διπλήδιήθηση.
Η διαδικασία Αφαίρεσης εφαρμόζεται σε:
- Υγιή άτομα για τη συλλογή πλάσματος ή αιμοπεταλίων για να χορηγηθούν σε ασθενείς
- Σε ασθενείς για θεραπευτικούς σκοπούς
Μέχρι σήμερα έχουν σχεδιασθεί διάφορα μηχανήματα με φυγοκέντρηση ή με διαχωρισμό μέσω φίλτρου, τόσο στην Αμερική και Ευρώπη, όσο και στην Ιαπωνία, τα οποία έχουν βελτιώσει την διαδικασία αφαίρεσης μειώνοντας τον εξωσωματικό όγκο αίματος (130-350ml), καθώς και τον χρόνο θεραπείας.Οι μεταβολές που επέρχονται στον οργανισμό του ασθενούς εξαρτώνται από την μορφή της πλασμαφαίρεσης και από την τεχνολογία που χρησιμοποιείται.
Ενδείξεις πλασμαφαίρεσης
Το 1985, η AmericanMedicalAssociationσυγκάλεσε ομάδα ειδικών, με σκοπό την ανασκόπηση των διαθέσιμων στοιχείων για την αποτελεσματικότητα της πλασμαφαίρεσης. Σύμφωνα με την εκτίμηση της εν λόγω ομάδας, τα νοσήματα που πληρούν τις προϋποθέσεις και έχουν ένδειξη εφαρμογής της πλασμαφαίρεσης σε τέσσερις κατηγορίες, ανάλογα με την αποτελεσματικότητα της μεθόδου είναι:
- Η μέθοδος αποτελεί θεραπεία εκλογής
- Οι διαθέσιμες ενδείξεις συνηγορούν για την αποτελεσματικότητα της μεθόδου (προηγείται συμβατική θεραπεία)
- Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου δεν έχει ελεγχθεί επαρκώς
- Η μέθοδος δεν είναι αποδεδειγμένης αξίας στις μέχρι τώρα ελεγχόμενες μελέτες χωρίς στοιχεία καταγραφής.
Νευρολογικά Νοσήματα
Σύνδρομο Guillain-Barre, Μυασθένεια gravis, Χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυνευροπάθεια, Πολυνευροπάθεια σχετιζόμενη με παραπρωτεΐνη, Πολλαπλή σκλήρυνση, Σύνδρομο Eaton-Lambert, Σύνδρομο stiff-man, Πλάγια μυατροφική σκλήρυνση, Νευρομυοτονία, Οξεία διάσπαρτη εγκεφαλομυελίτιδα, Νευροαισθητήρια κώφωση, Σύνδρομο Refsum.
Αιματολογικά Νοσήματα
Σύνδρομο υπεργλοιότητας, Κρυοσφαιριναιμία, TTP/HUS, Σύνδρομο HELLP, Ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα, Πορφύρα μετά από μετάγγιση, Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, Ασυμβατότητα Rh, Απομάκρυνση αναστολέων του VIII.
Μεταβολικά Νοσήματα
Υπερχοληστεριναιμία, Υπερτριγλυκεριδαιμία, Κνησμός, Ηπατική Ανεπάρκεια, Νόσος Graves, Αντισώματα έναντι υποδοχέων ινσουλίνης.
Δερματολογικά Νοσήματα
Πέμφιγα vulgaris, Πέμφιγα bullous, Τοξική επιδερμική νεκρόλυση, Πορφυρία cutaneatarda, Ψωρίαση.
Ρευματολογικά Νοσήματα
ΣΕΛ, Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, Σκληρόδερμα, Ρευματοειδής αρθρίτιδα, Αγγειίτιδα, Πολυμυοσίτιδα-Δερματομυοσίτιδα, Σύνδρομο Raynaud.
Νεφρολογικά Νοσήματα
Σύνδρομο Goodpasture, Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα, Νεφροπάθεια από κυλίνδρους μυελώματος, IgA νεφροπάθεια, Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση μετά από μεταμόσχευση, Απόρριψη μοσχεύματος, Αφαίρεση κυτταροτοξικών αντισωμάτων.
Νοσήματα σε ασθενείς της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας
Κεραυνοβόλος συστηματική μημιγγιτιδοκοκκαιμία, Ενδοτοξιναιμία, Μετεγκαυματικό Shock.
Δηλητηριάσεις
Μανιτάρια, Βαρέα μέταλλα, Φάρμακα.
Συμπερασματικά
Η Πλασμαφαίρεση αποτελεί μία σύγχρονη ασφαλή θεραπευτική αντιμετώπιση για πολλαπλά νοσήματα τόσο των ενηλίκων όσο και των παιδιών. Οι μεταβολές που επέρχονται αποκαθίστανται εντός 24 ωρών ή ολίγων ημερών χωρίς σημαντική επιβάρυνση ή επιπλοκές για τον ασθενή. Σημαντική προϋπόθεση αποτελεί η εμπειρία και η γνώση της μεθόδου.