Γόμπου Αθηνά Νεφρολόγος
Επιστημονικά Υπεύθυνη Διευθύντρια Μονάδας Τεχνητού Νεφρού ΙΑΣΩ Θεσσαλίας
E-mail: athinagom@yahoo.gr
Από τις αρχικές περιπτώσεις νοσηλευόμενων ασθενών με COVID-19, εντοπίσθηκε η επιπλοκή της Οξείας Νεφρικής Ανεπάρκειας σε μεγάλο ποσοστό και συσχετίσθηκε με κακή πρόγνωση και έκβαση της νόσου. Από το σύνολο των ασθενών που εκδήλωσαν Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια, μόνο το 30% επιβίωσε με επαναφορά φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας την ημέρα του εξιτηρίου. Μια σχετικά πρόσφατη έρευνα που πραγματοποιήθηκε σε νεκροτομικό υλικό 26 ατόμων που απεβίωσαν από COVID-19 στην Κίνα 1 (λόγω αναπνευστικής ανεπάρκειας από βαριά λοίμωξη του αναπνευστικού), διαπιστώθηκε στις βιοψίες του νεφρικού ιστού, σημαντικού βαθμού οξεία σωληναριακή βλάβη, ενδοθηλιακή βλάβη, αλλά και χαρακτηριστικές σπειραματικές και αγγειακές αλλοιώσεις. Μελέτες που έγιναν σε ασθενείς με COVID-19, τόσο στην Κίνα, στην Ευρώπη αλλά και στις Η.Π.Α., δείχνουν μεγάλο εύρος στην επίπτωση της Οξείας Νεφρικής Ανεπάρκειας, κυμαινόμενο μεταξύ 1% και 42%. Οι δύο μεγαλύτερες πολυκεντρικές μελέτες που έχουν δημοσιευθεί μέχρι σήμερα δείχνουν τεράστια διακύμανση όσο αφορά το ποσοστό εμφάνισης Οξείας Νεφρικής Ανεπάρκειας. Σε μία από αυτές, την μελέτη των Guan et al. 2 όπου μελετήθηκαν συνολικά 1099 ασθενείς από 552 Νοσοκομεία της Κίνας, μόλις 0,5% εμφάνισαν Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια. Σε άλλη μελέτη που έγινε στην Ιρλανδία σε ασθενείς με COVID-19 που εισήχθησαν σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας και χρειάστηκαν εξωνεφρική κάθαρση (αιμοκάθαρση), η συνολική επίπτωση έφτασε το 22% με δείκτη θνησιμότητας που άγγιζε το 75%. 3 Στην Νέα Υόρκη το 37% των ασθενών με COVID-19 παρουσίασαν Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια και το 14% εξ’ αυτών χρειάστηκαν και αιμοκάθαρση. 4 Η πόλη της Νέας Υόρκης ήταν το επίκεντρο για μεγάλο χρονικό διάστημα της πανδημίας COVID-19 σε όλες τις ΗΠΑ και γενικότερα σε όλο τον κόσμο, διότι ξεπέρασε τον μεγαλύτερο αριθμό νοσηλευόμενων ασθενών παγκοσμίως. Ο μεγάλος αριθμός ατόμων που εμφάνισαν Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια, οδήγησε την Νέα Υόρκη σε αδιέξοδο με σημαντική μείωση και έλλειψη νοσηλευτών νεφρού, καθώς και έλλειψη από μηχανήματα αιμοκάθαρσης, διαλύματα αναπλήρωσης, φίλτρα και άλλα υλικά για τα μηχανήματα (PRISMA) στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας που κάνουν RRT (συνεχή αιμοδιήθηση, αιμοδιαδιήθηση και αιμοκάθαρση). 4-5 Ο αριθμός των ασθενών με Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια που χρειάστηκαν αιμοκάθαρση ήταν πρωτοφανής στην ιστορία της ανθρωπότητας. Η αλήθεια είναι πως η καταγραφή είναι ελλιπής σε ότι αφορά τον πραγματικό αριθμό νοσηλευόμενων από COVID-19, τον αριθμό των ιαθέντων ασθενών που πήραν εξιτήριο, την επιδημιολογία καθώς και την επίπτωση και την βαρύτητα της Οξείας Νεφρικής Ανεπάρκειας στις ΗΠΑ, και ιδιαίτερα στην Νέα Υόρκη. Περίπου 4000 ασθενείς με COVID-19 νόσησαν και εξυπηρετήθηκαν από το Mount Sinai Health System (MSHS). Σύμφωνα με τα στοιχεία του MSHS, περίπου οι μισοί εμφάνισαν Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια, και περίπου ¼ από αυτούς χρειάσθηκαν επείγουσα αιμοκάθαρση. H Oξεία Nεφρική Aνεπάρκεια είναι ένας ανεξάρτητος επιβαρυντικός παράγοντας θνησιμότητας. Από τους ασθενείς οι οποίοι επέζησαν από τον COVID-19 το 35% εγκατέστησε επηρεασμένη νεφρική λειτουργία, το 30% επανήλθε πλήρως με φυσιολογική νεφρική λειτουργία και ένα 35% εμφάνισε τελικού σταδίου χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και αιμοκαθαίρεται βάσει προγράμματος.
Το 2005 υπήρχαν καταγραφές λοιμώξεων από COVID-1 με βαρύ αναπνευστικό σύνδρομο, αλλά σε καμιά περίπτωση τότε δεν αναφέρθηκαν τόσα περιστατικά με Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια όπως τώρα με τον COVID- 19. 6 Ιστορικά, στην πρόσφατη πανδημία το 2009 από H1N1, η επίπτωση της Οξείας Νεφρικής Ανεπάρκειας ήταν και εκεί πολύ υψηλή (34-67%). 7-8-9 Παρόλο όμως που η επίπτωση της Οξείας Νεφρικής Ανεπάρκειας ήταν τότε το ίδιο υψηλή και στις δύο πανδημίες, η διασπορά του COVID-19 ξεπέρασε κατά πολύ αυτή της H1N1:Συγκεκριμένα 2 εκατομμύρια άνθρωποι με επιβεβαιωμένη COVID-19 λοίμωξη καταγράφηκαν στις ΗΠΑ σε ένα χρονικό διάστημα 6 μηνών συγκρινόμενο με το 1 εκατομμύριο περίπου επιβεβαιωμένων κρουσμάτων H1N1 σε μια περίοδο 10 ετών. Από βιβλιογραφικές αναφορές προκύπτει ότι η ραβδομυόλυση ήταν η γενεσιουργός αιτία της Οξείας Νεφρικής Ανεπάρκειας στην λοίμωξη από H1N1. Αντίθετα στην λοίμωξη από COVID-19 δεν έχουμε πολλά περιστατικά με ραβδομυόλυση (που φαίνεται από την αυξημένη τιμή της CPK), αλλά έχουμε κάποιο άλλο μηχανισμό νεφρικής βλάβης που εκδηλώνεται με παρουσία υαλοκοκκώδων κυλίνδρων, πυουρίας, αιματουρίας και πρωτεϊνουρίας που οδηγούν τελικά σε Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια. Για να καταλήξει να έχει νεφρική βλάβη κάποιος ασθενής με COVID-19, το ποσοστό ανεβαίνει περισσότερο εάν έχει συνοδά νοσήματα όπως υπέρταση, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, σακχαρώδη διαβήτη. 2 Σε μελέτη όμως που έγινε στην Νέα Υόρκη παρατηρήθηκε ότι δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ υπέρτασης, διαβήτη και βαριάς οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, αλλά αντίθετα ανεξάρτητος επιβαρυντικός παράγοντας βρέθηκε να είναι η κάποιας μορφής χρόνια νεφρική ανεπάρκεια πριν τη λοίμωξη από COVID-19. 10 Οι ασθενείς που νοσούν από COVID-19 και παρουσιάζουν οξεία νεφρική ανεπάρκεια ως μείζονα επιπλοκή του ιού είναι αυτοί που έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να χρειαστούν νοσηλεία σε ΜΕΘ. Πάντως ο ακριβής μηχανισμός της Οξείας Νεφρικής Ανεπάρκειας κατά την διάρκεια της COVID-19 λοίμωξης δεν είναι ξεκάθαρος. Από παθολογοανατομικά παρασκευάσματα ασθενών που απεβίωσαν, σχεδόν στην πλειονότητα των περιπτώσεων βρέθηκε στο νεφρικό ιστό οξεία σωληναριακή βλάβη, όπως καταγράφηκε από τους Su et al 1.
Σε μια άλλη μελέτη που έγινε σε ασθενείς που εμφάνισαν παθολογική γενική ούρων με αιματουρία, πρωτεϊνουρία και/ή πυουρία, αλλά φυσιολογικές τιμές κρεατινίνης, διαπιστώθηκε ότι υπάρχει νεφρική βλάβη που δεν περιορίζεται μόνο στην οξεία σωληναριακή βλάβη.(Zhou H,Zhang Z, Fan H, Li J, Li M, Dong Y, et al: Urinalysis, but not blood biochemistry, detects the early renal-impairment in patients with COVID-19 https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.03.20051722vl.full.pdf,2020). Η παθολογική γενική ούρων σε ασθενείς με COVID-19 με φυσιολογικό εργαστηριακό αιματολογικό έλεγχο μπορεί να εντοπίσει την έγκαιρη και πρώιμη νεφρική συμμετοχή. Αυτή η μελέτη είναι η πρώτη στις Η.Π.Α. που ανακοινώνει την ύπαρξη νεφρικής δυσλειτουργίας στους επιζώντες από COVID-19 με Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια. Ένα τρίτο των ασθενών με Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια κατά την περίοδο της νόσησης με COVID-19, δεν θα φτάσει ποτέ το επίπεδο της νεφρικής λειτουργίας του, όπως ήταν πριν να νοσήσει. Η ταχύτητα αποδρομής της νεφρικής λειτουργίας είναι χαμηλή όταν έχουμε αυξημένη τιμή κρεατινίνης πριν τη νοσηλεία από COVID-19 , αν είχε παραστεί κατά τη διάρκεια της νοσηλείας ανάγκη για αιμοκάθαρση, αν έχει εγκατασταθεί πρωτεϊνουρία και όταν υπάρχουν ευρήματα από διαδερμική βιοψία νεφρού που έχουν καταγράψει σωληναριακή βλάβη και μικροθρομβώσεις.
Μία μελέτη στην Κίνα ανακοίνωσε ότι οι μισοί από τους ασθενείς είχαν πλήρη ανάκαμψη της νεφρικής λειτουργίας. 11 Αυτό διαφέρει κατά πολύ από τους άλλους τύπους της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας χωρίς COVID-19, όπου συνήθως πάνω από το 80% των ασθενών κατορθώνουν να έχουν φυσιολογική νεφρική λειτουργία μετά από 10 ημέρες. 12 Χρειάζεται μεγάλη χρονική περίοδος παρακολούθησης για να δούμε εάν και σε τι ποσοστό ασθενείς με ήπια χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, μετά από COVID-19 θα έχουν ανάγκη υποστήριξης τεχνητού νεφρού. Να σημειωθεί ότι στην αρχή της πανδημίας δεν εξέταζε κανείς στον εργαστηριακό έλεγχο ρουτίνας ειδικούς δείκτες φλεγμονής όπως IL-6, φερριτίνη, ινωδογόνο, όπως και απλή γενική ούρων.(Paranjpe I, Russak A, Freitas JKD, Lala A, Miotto R, Vaid A,et al: Mount Sinai Covid Informatics Center [MSCIC]: Clinical characteristics of hospitalized Covid-19 in New York City.medRxiv:2020.04.19.20062117,2020). Επίσης δεν υπάρχουν μελέτες συσχετισμού της νεφρικής δυσλειτουργίας με φάρμακα που ελάμβαναν οι ασθενείς πριν να νοσήσουν όπως αντιυπερτασικά των κατηγοριών: ΑΜΕΑ, ARB, μη στεροϊδών αντιφλεγμονωδών, στατινών κ.α. Προοπτικές μελέτες και κλινικές δοκιμές χρειάζονται για να βελτιώσουμε τις γνώσεις μας για την οξεία νεφρική ανεπάρκεια με σκοπό να ελαχιστοποιήσουμε αυτή τη σοβαρή επιπλοκή του COVID-19 και να μειώσουμε αφενός μεν την εγκατάσταση χρόνιας νεφρικής βλάβης και αφετέρου δε στην περίπτωση χρονιότητας να μην καταλήξουν οι ασθενείς σε τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας το οποίο χρήζει και αιμοκάθαρσης.
Στις Η.Π.Α έχει συσταθεί εθνικό ινστιτούτο διαβήτη, πεπτικών καθώς και νεφρικών νοσημάτων που σκοπός του είναι να δώσει προτεραιότητα στην έρευνα και να ενισχύσει οικονομικά πολυκεντρικές μελέτες για να καταπολεμηθεί πολύπλευρα και συγχρονισμένα η βελτίωση των ασθενών μετά την COVID-19 οξεία νεφρική βλάβη. 13 Προοπτικές μελέτες θα παρακολουθούν στενά ασθενείς μετά το εξιτήριο από τη νοσηλεία τους για οξεία νεφρική ανεπάρκεια μετά από COVID-19 λοίμωξη για να ανευρεθούν ποιοι από αυτούς είναι υψηλού κινδύνου που δυνητικά θα εμφανίσουν προοδευτικά επιδεινούμενη νεφρική λειτουργία για να τηρηθούν μέτρα και πρωτόκολλα προκειμένου να μην εξαπλωθεί μαζί με την πανδημία του COVID-19 και η επιπλοκή της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.