Αναστάσιος Ν. Κωνσταντινόπουλος
Μαιευτήρας Χειρουργός Γυναικολόγος
Επιστημονικός Διευθυντής Κλινικής ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΠΟΥΛΟΥ
Υπεύθυνος εξωτερικού ιατρείου Μαιευτικής Γυναικολογικής Κλινικής
Ειδικευθείς στην ενδοσκοπική χειρουργική, κυήσεις υψηλού κινδύνου στο NHS Αintree women’s health hospital in Liverpool, συνεργάτης του κέντρου εξωσωματικής Γένεσις Αθηνών.
Αγίου Νικολάου 35, Βόλος
Τηλ. 24210-94410, Κιν. 6944311660
email tkonstantinopoulos@gmail.com
Η ενδομητρίωση είναι μια καλοήθης πάθηση, που χαρακτηρίζεται από την έκτοπη ανάπτυξη ενδομητρικού ιστού εκτός μήτρας. Το ενδομήτριο είναι ο βλεννογόνος χιτώνας της μήτρας.
Η ενδομητρίωση εντοπίζεται κυρίως στην ελάσσονα πύελο, στις ωοθήκες, στις σάλπιγγες, στους συνδέσμους της μήτρας, αλλά και στην περιτοναϊκή κοιλότητα και σπανιότερα σε άλλες θέσεις. Εμφανίζεται συχνότερα σε άτοκες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας . Όσον αφορά την αιτιολογία της έχουν διατυπωθεί πολλές θεωρίες. Η θεωρία της «άμεσης εμφύτευσης» είναι η ευρύτερα αποδεκτή. Σύμφωνα μ’ αυτή, τα ενδομητρικά κύτταρα, που υπάρχουν στο αίμα της περιόδου, εμφυτεύονται κατευθείαν στην ελάσσονα πύελο, μετά από παλινδρόμηση δια μέσω των σαλπίγγων.
Ποια είναι τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης;
Αν και η ενδομητρίωση είναι μια καλοήθης πάθηση, εντούτοις συχνά δημιουργεί αρκετά προβλήματα στις γυναίκες τα οποία εμφανίζονται συνήθως με ενοχλητικά συμπτώματα.Τα κλασσικά συμπτώματα της είναι ο πόνος και η υπογονιμότητα, ενώ σε πολλές περιπτώσεις συνδέεται με κόπωση, δυσουρία και γαστρεντερικά προβλήματα.
Δυσμηνόροια: Είναι ο πόνος που αρχίζει μετά την έναρξη της έμμηνου ρύσης, προοδευτικά γίνεται δυνατότερος στην περιοχή της λεκάνης και συνήθως δεν ανταποκρίνεται στην λήψη των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Σε πολλές περιπτώσεις η έμμηνος ρύση είναι παρατεταμένη.
Δυσπαρεύνια: Είναι ο πόνος που εμφανίζεται κατά τη σεξουαλική επαφή. Γίνεται εντονότερος λίγο πριν την έμμηνο ρύση.
Χρόνιο Πυελικό Άλγος (ΧΠΑ): Είναι ο πόνος που έχει χρονική διάρκεια τουλάχιστον 6 μηνών, εντοπίζεται από τον ομφαλό και κάτω και επιδεινώνεται κατά τη διάρκεια της ωοθυλακιορρηξίας και της εμμήνου ρύσεως. Από το σύνολο των γυναικών που υποβάλλονται σε λαπαροσκόπηση για χρόνιο κοιλιακό άλγος, περίπου το 35%, διαγιγνώσκεται με ενδομητρίωση.
Η ενδομητρίωση σε ποσοστό 20-40% συνδέεται με την υπογονιμότητα. Στην εγκυμοσύνη παρατηρείται ύφεση της νόσου. Οι πιθανοί μηχανισμοί μέσω των οποίων η ενδομητρίωση προκαλεί υπογονιμότητα είναι οι συμφύσεις στις ωοθήκες και τις σάλπιγγες και οι διαταραχές ωοθυλακιορρηξίας.
Σε λίγες περιπτώσεις ασθενείς με ενδομητρίωση εμφανίζουν διαταραχές της περιόδου (μηνο-μητρορραγίες), συμπτώματα από το ουροποιητικό σύστημα (δυσουρία ή αιματουρία) στην περίπτωση που εντοπίζεται ενδομητρίωση στην ουροδόχο κύστη καθώς και διαταραχές στην λειτουργία του εντέρου, αν έχει προσβάλει το έντερο,
Πως γίνεται η διάγνωση της ενδομητρίωσης;
Το ιστορικό της ασθενούς θα δώσει πληροφορίες σχετικά με την έναρξη (όπως για παράδειγμα καθυστερημένη εμφάνιση της δυσμηνόρροιας μετά το 20ο έτος της ηλικίας), την εντόπιση, τη διάρκεια και τα χαρακτηριστικά του άλγους.
Η αμφίχειρη γυναικολογική ψηλάφηση προσφέρει σημαντική βοήθεια, αφού μπορεί να διαπιστώσουμε σώμα μήτρας καθηλωμένο σε οπίσθια θέση ή κάποια επώδυνη μάζα στις ωοθήκες. Σε αρκετές όμως περιπτώσεις η γυναικολογική εξέταση είναι φυσιολογική.
Το διακολπικό υπερηχογράφημα αποτελεί βασική εξέταση, αφού μπορεί εύκολα ν’ αποκαλύψει την ύπαρξη κύστεων στις ωοθήκες.
Η μαγνητική τομογραφία βοηθά σημαντικά στον προσδιορισμό και την διαφορική διάγνωση των ενδομητριοειδώνκύστεων από τις άλλες κυστικές διογκώσεις των ωοθηκών, όπως και στην ανίχνευση μικρών ενδομητρικών εστιών (μέχρι 3mm).
Ο παρακλινικός έλεγχος θα πρέπει να περιλαμβάνει και τη μέτρηση του καρκινικού αντιγόνου CA-125. Το CA-125 μπορεί να ανευρίσκεται ελαφρά αυξημένο σε ασθενείς με ενδομητρίωση, αλλά δεν αποτελεί ειδικό δείκτη, καθώς αυξημένες τιμές παρατηρούνται και σε άλλες καταστάσεις (φλεγμονή της πυέλου κ.α.)
Η λαπαροσκόπηση αποτελεί το « χρυσό κανόνα» (goldstandard) στη διάγνωση της ενδομητρίωσης. Με τη λαπαροσκόπηση προσδιορίζεται ακριβώς η έκταση και καθορίζεται το στάδιο της νόσου, καθώς εντοπίζονται οι εστίες της ενδομητρίωσης. Η σταδιοποίηση γίνεται με βαθμολόγηση με βάση τη συνολική επιφάνεια του περιτοναίου που εμφανίζει ενδομητρίωση, τη μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη εντόπιση στις ωοθήκες και την ύπαρξη σαλπιγγοωοθηκικών συμφύσεων
Με τη λαπαροσκόπηση επίσης ελέγχεται η διαβατότητα των σαλπίγγων με την έγχυση χρωστικής ουσίας (κυανούν του μεθυλενίου). Κατά τη λαπαροσκόπηση, η τυπική οπτική εικόνα της ενδομητρίωσης χαρακτηρίζεται από καφεοειδή κυανά ή μαύρα οζίδια ή συμφύσεις σε επιφάνειες της περιτοναϊκής κοιλότητας. Το ενδομητρίωμα εμφανίζεται συνήθως σαν σκουρόχρωμη, στιλπνή κύστη στην ωοθήκη, που περιέχει σοκολατοειδές υγρό.
Πως αντιμετωπίζεται η ενδομητρίωση;
Η θεραπεία της ενδομητρίωσης μπορεί να είναι φαρμακευτική, χειρουργική ή συνδυασμός και των δύο. Το είδος της θεραπείας εξαρτάται από την ηλικία της ασθενούς, την επιθυμία για εγκυμοσύνη, την ένταση και διάρκεια των συμπτωμάτων, το στάδιο της νόσου και εάν πρόκειται για πρωτοπαθή νόσο η υποτροπή.
Η φαρμακευτική (ορμονική) θεραπεία περιλαμβάνει φάρμακα που προκαλούν καταστολή της σύνθεσης των οιστρογόνων και αμηνόροια, με αποτέλεσμα την ατροφία των ενδομητρικών εστιών. Η φαρμακευτική θεραπεία έχει ένδειξη σε ασθενείς, χωρίς εκτεταμένες συμφύσεις και πρόβλημα γονιμότητας, καθώς και στην ανακούφιση των συμπτωμάτων (κυρίως του πόνου).
Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται σε ασθενείς νεαρής ηλικίας που θέλουν να διατηρήσουν ή να βελτιώσουν την αναπαραγωγική τους ικανότητα και σε γυναίκες με υπογονιμότητα, που οφείλεται στην ενδομητρίωση. Η λαπαροσκόπηση ενδείκνυται στον μεγαλύτερο αριθμό ασθενών, αφού έχει πολλά πλεονεκτήματα, όπως μικρότερη νοσηρότητα, λιγότερες πιθανότητες υποτροπής και μετεγχειρητικές συμφύσεις και άρα καλύτερα ποσοστά γονιμότητας. Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης , μπορεί να αξιολογηθεί ο βαθμός και το βάθος της ενδομητρίωσης και να κατατάξει την περίπτωση σε στάδια ελάχιστης, ήπιας, μέτριας ή σοβαρής. Αυτό το σύστημα βαθμολόγησης συσχετίζεται και με τη δυνατότητα επίτευξης μιας εγκυμοσύνης. Μετά τη λαπαροσκόπηση, ακολουθεί συμπληρωματική θεραπεία με διακοπή της περιόδου για 3 έως έξι μήνες.
Η λαπαροτομία (το ανοιχτό χειρουργείο), πρέπει να εφαρμόζεται σε προχωρημένα στάδια της νόσου και στις γυναίκες που απαιτείται ριζική θεραπεία.
Τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας της ενδομητρίωσης κυμαίνονται στο 60-80% όσον αφορά την ανακούφιση απ’ τον πόνο και 60% ποσοστά εγκυμοσύνης (ελαφρά και μέτρια ενδομητρίωση). Τα υψηλότερα ποσοστά εγκυμοσύνης παρατηρούνται μέσα στον πρώτο χρόνο από την εφαρμογή της χειρουργικής θεραπείας.
Σε περιπτώσεις υπογονιμότητας και σε προχωρημένα στάδια της νόσου ενδεχομένως να κρίνεται απαραίτητη η άμεση εξωσωματική γονιμοποίηση.
Η ενδομητρίωση παρουσιάζει υψηλά ποσοστά υποτροπών. Το 10-20% των ασθενών θα έχει υποτροπή της νόσου σε ένα χρόνο (ανάλογα με το στάδιο) και 40% σε 5 χρόνια. Για τον περιορισμό των υποτροπών συνίσταται η φαρμακευτική αγωγή με GnRH– αγωνιστές μετά την επέμβαση.
Η έγκαιρη διάγνωση και αποκατάσταση των βλαβών της νόσου συμβάλλει στην πρόληψη της ενδομητρίωσης και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής πολλών γυναικών που πάσχουν απ’ αυτήν. Σε κάθε περίπτωση η θεραπεία πρέπει να εξατομικεύεται και να εξετάζει όλες τις διαθέσιμες μεθόδους ώστε να βοηθήσει μια γυναίκα να μείνει έγκυος.
