Γενικός Ιατρός, Γιατροί, Μαγνησία

Μη Αλκοολική Λιπώδης Νόσος Ήπατος

Δαλαβέρης Ελευθέριος

Γενικός Ιατρός  MD,Phd

Η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (NAFLD) χαρακτηρίζεται από αυξημένη εναπόθεση λίπους στο ήπαρ (ηπατική στεάτωση) η οποία εντοπίζεται είτε με απεικονιστική μέθοδο είτε με ιστολογική εξέταση, απουσία άλλων αιτιών συσσώρευσης λίπους όπως σημαντικής κατανάλωσης αλκοόλ. Στην πλειονότητα των ασθενών, η NAFLD σχετίζεται συνήθως με μεταβολικά συνοδά νοσήματα όπως παχυσαρκία, σακχαρώδη διαβήτη και δυσλιπιδαιμία. Η NAFLD μπορεί να κατηγοριοποιηθεί ανάλογα με τις ιστολογικές και κλινικές εκδηλώσεις που εμφανίζει σε μη αλκοολικό λιπώδες ήπαρ (NAFL) ή σε μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (NASH). Το NAFL χαρακτηρίζεται από τη παρουσία ≥5% ηπατικής στεάτωσης χωρίς ενδείξεις ηπατοκυτταρικής βλάβης. Η NASH χαρακτηρίζεται από τη παρουσία ≥5% ηπατικής στεάτωσης και φλεγμονής σε συνδυασμό με ηπατοκυτταρική βλάβη, με ή χωρίς ίνωση.

Στην Ελλάδα ο επιπολασμός της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος υπολογίζεται σε 15% – 20% (17,6% σε μελέτες αιμοδοτών).Σε ασθενείς με δείκτη μάζας σώματος (BMI) >35 Kg/m2 ο επιπολασμός της απλής στεάτωσης φθάνει το 76%, της στεατοηπατίτιδας το 23% και της κίρρωσης το 6%, ενώ σε διαβητικούς ασθενείς ηπατική στεάτωση ανευρίσκεται σε ποσοστό 40% – 70%.Στα παιδιά υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ποσοστό μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος γύρω στο 3%, ενώ σε παχύσαρκα παιδιά ξεπερνά το 50%.

 

ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΝFLAD

Το μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών με NAFLD δεν παρουσιάζει κλινικά συμπτώματα ηπατικής νόσου. Ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν συμπτώματα επιγαστρικής δυσφορίας και εύκολης κόπωσης. Από την αντικειμενική εξέταση η παρουσία παχυσαρκίας,ηπατομεγαλίας και ήπιας ευαισθησίας στο δεξιό υποχόνδριο αποτελούν τα κύρια κλινικά ευρήματα.Hαύξηση των ηπατικών ενζύμων αποτελεί την πιο κοινή εργαστηριακή διαταραχή με τα επίπεδα των ASTκαι ALTστο 50% των ατόμων με NAFLD είναι συνήθως <200 u/lκαι της ALP 2-3 φορές υψηλότερα από τα ανώτερα φυσιολογικά. Επίσης τα επίπεδα τριγλυκεριδίων, ουρικού οξέος και φερριτίνης βρίσκονται συχνά αυξημένα.

Στη διάγνωση της NAFLD συμβάλλει ο υπέρηχος ήπατος στον οποίο παρατηρείται αύξηση της ηπατικής ηχογένειας. Ωστόσο, το υπερηχογράφημα παρουσιάζει μικρή ευαισθησία και ειδικότητα ιδίως όταν το ποσοστό της λιπώδους διήθησης είναι μικρό και δεν μπορεί ναχρησιμοποιηθείμαζί με τις άλλες απεικονιστικές μεθόδους αξονική κι μαγνητική τομογραφία για τη σταδιοποίηση, τον ιστολογικό τύπο και την εξέλιξη της ηπατικής βλάβης.Η διάγνωση της NASH και ο καθορισμός της βαρύτητάς της απαιτούν βιοψία ήπατος.Η παρουσία παχυσαρκίας ή σακχαρώδους διαβήτη , αρτηριακής υπέρτασης, διπλάσιων τιμών των τρανσαμινασών και λόγος AST/ALT>1 δικαιολογούν την πραγματοποίηση βιοψίας η οποία πλεονεκτεί έναντι των απεικονιστικών μεθόδων αλλά έχει το μειονέκτημα της επεμβατικότητας.

ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΤΗΣ NAFLDKAINASH

Η παθογένεση της NAFLDπεριλαμβάνει δύο στάδια. Το πρώτο περλαμβάνει την εμφάνιση της στεάτωσης και είναι το αποτέλεσμα της αντίστασης στην ινσουλίνη, λόγω της οποίας αυξάνεται η μεταφορά λιπαρών οξέων από τον λιπώδη ιστό στο ήπαρ. Το δεύτερο είναι αποτέλεσμα της δράσης των κυτταροκινών και του οξειδωτικού stressπου έχει ως κατάληξη την εκφύλιση του ηπατoκυττάρου και την ίνωση.

Εικ.1 ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ NAFLD

 

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ NAFLD

Το θεραπευτικό οπλοστάσιο για την αντιμετώπιση της NAFLD συνεχώς εμπλουτίζεται, χωρίς βέβαια να υπάρχει ακόμα αποτελεσματική θεραπεία για τους κύριους στόχους, δηλαδή τη βελτίωση της αντίστασης στην ινσουλίνη και τη μείωση του φλεγμονώδους μικροπεριβάλλοντος, οπότε να προληφθεί ή να καθυστερήσει η ανάπτυξη στεατοηπατίτιδας. Υπό τις συνθήκες απουσίας ειδικής θεραπείας, η προσπάθεια εστιάζεται στην αντιμετώπιση των παραμέτρων του μεταβολικού συνδρόμου, δηλαδή της παχυσαρκίας, της δυσλιπιδαιμίας και του σακχαρώδους διαβήτη.

Η αντίσταση στην ινσουλίνη, η οποία, όπως αναφέρθηκε, θεωρείται ότι διαδραματίζει κεντρικό ρόλο στη δημιουργία της NAFLD και ιδιαίτερα της NASH, της μορφής που κυρίως απαιτεί θεραπεία, είναι ένας σημαντικός στόχος της θεραπευτικής αντιμετώπισης. Η προσέγγισή του είναι δυνατή με τρεις τρόπους: απώλεια βάρους, χειρουργική παρέμβαση και φαρμακευτικές ουσίες.

Προτείνεται απώλεια βάρους 10% ως αρχικός στόχος, εάν το ΒΜΙ είναι μεγαλύτερο από 25 Kg/m2. Η απώλεια δεν πρέπει να είναι ταχεία (όχι περισσότερο από 1 Kg την εβδομάδα, γιατί μπορεί έτσι να προκληθεί επιδείνωση της στεατοηπατίτιδας από την απελευθέρωση μεγάλης ποσότητας ελεύθερων χολικών οξέων από το λιπώδη ιστό). Προτείνεται δίαιτα φτωχή σε υδατάνθρακες και κεκορεσμένα λίπη, πλούσια σε φρούτα και λαχανικά, σε συνδυασμό με μέτριας έντασης αερόβια άσκηση (30 – 40 λεπτά, 5 – 7 φορές εβδομαδιαίως).

Η μεταβολισμική χειρουργική είναι μια καλή επιλογή για άτομα με κακοήθη παχυσαρκία.

Ουσίες που τροποποιούν την ευαισθησία στην ινσουλίνη αξιολογούνται εντατικά τα τελευταία χρόνια όσον αφορά στην ασφάλειά τους και στην ικανότητά τους να προκαλούν ιστολογική βελτίωση (δηλαδή βελτίωση της φλεγμονής και της ίνωσης). Μια ομάδα τέτοιων ουσιών είναι οι θειαζολιδινεδιόνες. Οι δεύτερης γενιάς θειαζολιδινεδιόνες, δηλαδή η πιογλιταζόνη και η ροσιγλιταζόνη, έχουν δοκιμασθεί σε ασθενείς με μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα με ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Η μετφορμίνη δρα μειώνοντας την ηπατική παραγωγή γλυκόζης και αυξάνοντας την πρόσληψή της από τους σκελετικούς μυς. Αυξάνει την οξείδωση των λιπαρών οξέων και καταστέλλει τη λιπογένεση. Επίσης, μειώνει την υπερινσουλιναιμία και βελτιώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη χωρίς τον κίνδυνο της υπογλυκαιμίας. Μικρές μελέτες έχουν δείξει ικανοποιητικά αποτελέσματα της μετφορμίνης, απαιτούνται όμως μεγαλύτερες πριν θεωρηθεί αποδεκτή θεραπεία της NASH.
Τονίσθηκε ιδιαίτερα η σημασία του οξειδωτικού stress για τη δημιουργία της NASH. Οι αντιοξειδωτικές ιδιότητες της Βιταμίνης Ε προκύπτουν από την ευκολία να χορηγεί υδρογόνο που αδρανοποιεί τις ελεύθερες ρίζες και προλαβαίνει την υπεροξείδωση του λίπους. Η βεταΐνη, ένας μεταβολίτης της χολίνης, δοκιμάζεται προς την ίδια κατεύθυνση. Επίσης, δοκιμάζεται η πεντοξυφιλλίνη, η οποία αναστέλλει τη δράση του TNF-a.Από όλα τα φάρμακα που μελετώνται για τη θεραπεία της NAFLD, περισσότερο αποδεκτό φαίνεται να είναι το ουρσοδεοξυχολικό οξύ (UDCA), ένας κυτταροπροστατευτικός παράγοντας ο οποίος ασκεί τη δράση του μέσω της προστασίας και πρόληψης των βλαβών στις μεμβράνες. Το UDCA χορηγείται ήδη ως θεραπεία εκλογής σε άλλες χρόνιες ηπατοπάθειες, με πολύ καλά αποτελέσματα και χωρίς ιδιαίτερες παρενέργειες.

Με βάση όσα αναφέρθηκαν, οι οδηγίες σήμερα προς τους ασθενείς με NAFLD θα πρέπει να εστιάζονται κυρίως σε αλλαγή του τρόπου ζωής (δίαιτα, άσκηση), ενώ η χορήγηση φαρμάκων χρειάζεται να γίνεται με προσοχή και υπό συνεχή παρακολούθηση.