ΛΑΡΙΣΑ

Oξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου

ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΞΙΩΝΗΣ
Kαρδιολόγος
Eπιστημονικός συνεργάτης Ιασώ Θεσσαλίας
ΕΥΡΩΠΑΙΚΗ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ – EUROPEAN CERTIFICATION IN HEART FAILURE
ΕΥΡΩΠΑΙΚΗ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΣΤΟΝ ΥΠΕΡΗΧΟ ΚΑΡΔΙΑΣ – EUROPEAN CERTIFICATION IN TRANSTHORACIC ADULT ECHOCARDIOGRAPHY

 

Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) είναι μια δραματική επιπλοκή της στεφανιαίας νόσου. Η στεφανιαία νόσος (αθηροσκληρυντική νόσος των στεφανιαίων αρτηριών της καρδιάς) είναι μια χρόνια πάθηση, όπου δημιουργείται σταδιακά αθηρωματική πλάκα στα τοιχώματα των στεφανιαίων αρτηριών εξαιτίας της συσσώρευσης λιπιδίων, ασβεστίου, ινικής και λευκών αιμοσφαιρίων. Η παρουσία της αθηρωματικής πλάκας προκαλεί άλλοτε άλλου βαθμού στένωση του αυλού των αρτηριών και σε ορισμένες περιπτώσεις ελαττωμένη άρδευση του μυοκαρδίου (ισχαιμία).

Το ΟΕΜ συμβαίνει όταν υπάρξει αιφνίδια απόφραξη της στεφανιαίας αρτηρίας. Η απόφραξη αυτή συνήθως προκαλείται από τον σχηματισμό θρόμβου πάνω σε μία αθηρωματική πλάκα (αθηροθρόμβωση), της οποίας η κάψα (περίβλημα) παθαίνει ρήξη ή διάβρωση. H ρήξη της αθηρωματικής πλάκας μπορεί να συμβεί ακόμη και αν η στένωση της αρτηρίας δεν είναι σημαντική. Αν η διακοπή της κυκλοφορίας παραταθεί πέραν των 30 λεπτών, τότε αρχίζει η διαδικασία της νέκρωσης, η οποία είναι τόσο πιο εκτεταμένη όσο περισσότερο παρατείνεται ο χρόνος απόφραξης της αρτηρίας. Σε σπανιότερες περιπτώσεις το έμφραγμα μπορεί να προκληθεί από την εμβολή θρομβωτικού υλικού που έχει σχηματιστεί μέσα στην καρδιά (π.χ. ως επιπλοκή κολπικής μαρμαρυγής), σε μία στεφανιαία αρτηρία ή από σπασμό της στεφανιαίας αρτηρίας (π.χ. χρήση κοκαϊνης.

Σύμφωνα με πρόσφατα στατιστικά στοιχεία, στην Ελλάδα ο ετήσιος αριθμός εμφραγμάτων είναι περίπου 15.000 περιστατικά. Από αυτά, το 25-30% (4.000 με 5.000 άτομα ετησίως) θα καταλήξουν πριν φτάσουν στο νοσοκομείο, ενώ το 5% θα καταλήξουν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας από επιπλοκές του εμφράγματος.

Το ΟΕΜ εισβάλει συνήθως με έντονο πόνο στο στήθος χωρίς άλλη προειδοποίηση. Ο πόνος μπορεί να έχει τα χαρακτηριστικά βάρους, σφιξίματος ή καψίματος και να αντανακλά στον τράχηλο, στο αριστερό άνω άκρο, στην πλάτη, στους αγκώνες ή και στους ώμους. Άλλοτε ο πόνος μπορεί να εντοπίζεται κυρίως στο επιγάστριο (κατώτερο έμφραγμα) βλ.εικόνα. Η διάρκεια του πόνου είναι τουλάχιστο 30 λεπτά. Αξίζει να σημειωθεί ότι στους διαβητικούς και στους ηλικιωμένους μπορεί να απουσιάζει ο πόνος λόγω νευροπάθειας (ελαττωμένη αίσθηση του άλγους). Μερικές φορές η πρώτη και τελευταία εκδήλωση του ΟΕΜ είναι ο αιφνίδιος θάνατος. Επίσης, η υπερβολική αντανακλαστική διέγερση του παρασυμπαθητικού μπορεί να προκαλέσει ναυτία και εμέτους, εφίδρωση ή συγκοπτικό επεισόδιο. Αν το ΟΕΜ είναι μεγάλης έκτασης, τότε μπορεί να προκληθεί οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και να εμφανισθεί έντονη δύσπνοια (οξύ πνευμονικό οίδημα) ή έντονη υπόταση (καρδιογενές shock). Τις πρώτες ώρες μετά το έμφραγμα εμφανίζονται συχνά θανατηφόρες αρρυθμίες (κοιλιακή μαρμαρυγή).

Η διάγνωση του ΟΕΜ γίνεται τυπικά με το ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών και το υπερηχογράφημα της καρδιάς. Η αρχική διάγνωση επιβεβαιώνεται με την αύξηση στο αίμα των λεγόμενων ενζύμων της μυοκαρδιακής νέκρωσης (τροπονίνη), 3 ως 6 ώρες μετά την έναρξη του πόνου.

Το ΟΕΜ θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από παθήσεις που έχουν στα συμπτώματά τους πόνο στο στήθος, όπως η πνευμονική εμβολή, ο διαχωρισμός ανευρύσματος της αορτής, ο αυτόματος πνευμοθώρακας, η περικαρδίτιδα, η μυοκαρδίτιδα και άλλες εξωκαρδιακές καταστάσεις.

Η αρχική φαρμακευτική θεραπεία του ΟΕΜ περιλαμβάνει

  1. Αντιαιμοπεταλιακά (φάρμακα που εμποδίζουν την οργάνωση του θρόμβου) – κυριότερος εκπρόσωπος τους η ασπιρίνη
  2. Αντιστηθαγχικά (φάρμακα που απαλύνουν τον πόνο και μειώνουν το αίσθημα δυσφορίας) – νιτρώδη, μορφίνη, β-αναστολείς
  3. Χορήγηση οξυγόνου

Η οριστική θεραπεία του ΟΕΜ είναι η διάνοιξη της αποφραγμένης αρτηρίας (ένοχο αγγείο) και η πλήρης αποκατάσταση της στεφανιαίας κυκλοφορίας (επαναιμάτωση). Αυτό μπορεί να επιτευχθεί είτε φαρμακευτικά (ενδοφλέφια χορήγηση θρομβολυτικών φαρμάκων) ή επεμβατικά (πρωτογενής αγγειοπλαστική) και έχει μεγάλη σημασία να πραγματοποιηθεί μέσα στο πρώτο τρίωρο από την έναρξη των συμπτωμάτων προκειμένου να περιοριστεί η έκταση της μυοκαρδιακής νέκρωσης.

Ο χρόνος αντίδρασης του ασθενούς και οι χρόνοι απόκρισης του συστήματος υγείας έχουν καταλυτικό ρόλο στην έκβαση του εμφράγματος. Στο ΟΕΜ ο χρόνος είναι μυοκάρδιο – όσο περνά ο χρόνος, τόσο περισσότερη μάζα μυοκαρδίου οδηγείται στη νέκρωση. Με τα πρώτα λοιπόν συμπτώματα ο ασθενής θα πρέπει να μασήσει (κάτω από τη γλώσσα) ένα δισκίο ασπιρίνης και άμεσα να αναζητήσει ιατρική βοήθεια. Μέσα σε 10 λεπτά από την επαφή με τον γιατρό θα πρέπει να γίνει το καρδιογράφημα 12 απαγωγών και να τεθεί η διάγνωση. Αν εντός 2 ωρών από τη διάγνωση είναι εφικτή η επεμβατική θεραπεία (πρωτογενής αγγειοπλαστική) τότε αυτή προτιμάται. Σε αντίθετη περίπτωση στα επόμενα 10 λεπτά πραγματοποιείται η ενδοφλέβια θρομβόλυση. Ο συνολικός ισχαιμικός χρόνος (από την έναρξη των συμπτωμάτων μέχρι την αποκατάσταση της κυκλοφορίας) δεν πρέπει ιδανικά σε κάθε περίπτωση να ξεπερνά τα 120 λεπτά.

Σε περίπτωση που τα πράγματα δεν εξελιχθούν ιδανικά και χαθεί το πολύτιμο πρώτο τρίωρο, επιλέγεται η στρατηγική της αγγειοπλαστικής εντός 12ωρου από την έναρξη των συμπτωμάτων. Αγγειοπλαστική διάσωσης γίνεται επίσης στην περίπτωση ανεπιτυχούς θρομβόλυσης, ενώ προγραμματισμένη αγγειοπλαστική ακολουθεί και μετά από επιτυχή θρομβόλυση, προκειμένου να προληφθούν οι υποτροπές.

Ο ασθενής με ΟΕΜ αμέσως μετά την επαναιμάτωση οδηγείται στη μονάδα εμφραγμάτων όπου παρακολουθείται για τυχόν εμφάνιση επιπλοκών (οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες επαναιμάτωσης, υπολειπόμενη ισχαιμία).

Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας ρυθμίζεται η βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή και αποφασίζεται η περαιτέρω αντιμετώπιση – φάρμακα, αγγειοπλαστική στεφανιαίων σε δεύτερο χρόνο ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη ανάλογα με την κατάσταση του υπόλοιπου στεφανιαίου δικτύου (πλην του ένοχου αγγείου).

Η ζωή μετά το έμφραγμα ποικίλλει ανάλογα με την έκταση του. Σε μικρά εμφράγματα ο ασθενής επανέρχεται στην πλήρη φυσική δραστηριότητα μέσα στον επόμενο μήνα, ενώ αντίθετα σε μεγαλύτερης έκτασης εμφράγματα είναι πιθανή η εμφάνιση του συνδρόμου της καρδιακής ανεπάρκειας (ελαττωμένη αντοχή, δύσπνοια στην κόπωση).

Χωρίς αμφιβολία η φυσική άσκηση θα πρέπει να είναι αναπόσπαστο κομμάτι της καθημερινότητας του ασθενούς. Μετά την παρέλευση ενός μηνός συστήνεται το βάδισμα 30-45 λεπτών με γρήγορο ρυθμό τουλάχιστον 4-5 φορές την εβδομάδα, ανάλογα βέβαια και με την κάθε περίπτωση. Επίσης, ο εμφραγματίας θα πρέπει να διακόψει το κάπνισμα, να διατηρήσει χαμηλό βάρος, να ρυθμίσει το λιπιδαιμικό και γλυκαιμικό προφίλ καθώς και την αρτηριακή πίεση και φυσικά να υιοθετήσει αυστηρά την μεσογειακή δίαιτα.

Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου στη σύγχρονη εποχή μπορεί να αντιμετωπιστεί ολοκληρωμένα, τόσο σε επίπεδο επιστημονικής επάρκειας όσο και των αναγκαίων υποδομών.

Ας μην ξεχνάμε μόνο πόσο σημαντικός είναι ο χρόνος αντίδρασης!